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品質管理や安全管理に取り組むとき、「重大な不具合がなぜ起きるのか」「どの原因が重なると事故につながるのか」「リスクを論理的に整理したい」と感じることはないでしょうか。 問題が起きたとき、原因を思いつきで並べるだけでは、重要なつながりを見落...